很多患者尤其是小儿支原体感染后，仍然出现了咳嗽始终不好，尤其以晨起咳嗽一阵或晚上睡下咳嗽，平时跑动后咳嗽等阵发咳嗽为特点，咳声通常有较轻浅明显的痰音，舌象也常见淡胖舌却又有少许点刺散布于舌上，咽喉扁桃体通常是1-3度淡红水肿状态。尤其有过敏性鼻炎病史患儿容易出现这种情况，这类患儿望诊通常可以发现有黑眼圈，这种黑眼圈并却非熬夜导致，主要是过敏性鼻炎引起，具体原理可参看前文《治疗黑眼圈的“滚蛋疗法”》。这种咳嗽其实是感染后，因为未正确治疗或者自身正气不足，湿热痰浊仍残留于肺系气道膜腠，气道仍处于高反应状态所导致的过敏性咳嗽，之所以晨起咳明显是因为有过敏性鼻炎导致的夜间鼻后滴漏分泌物储留鼻咽，晨起就有鼻涕倒流而刺激咽喉而咳，所以咳嗽时也容易听见很明显轻浅的痰音。所以治疗这种支原体感染后晨起咳久久不愈，其实最核心是要治疗患儿的过敏性鼻炎引起的鼻后滴漏综合征，但鼻后滴漏综合征恰恰是一个治疗难度很高的疾病。很多名老中医专家对此也疗效很差，尤其现今一些名家所书经验方药如六安煎，苍耳子散，玉屏风，止嗽散，过敏煎等方剂治疗这个问题其实疗效可复现率很低。因为鼻后滴漏的病机很复杂，常为多经合病，内有寒湿伏邪在里，中有湿热郁滞少阳三焦，外则表卫气虚容易汗出外邪侵袭刺激。患者除了鼻后滴漏咳嗽外可能其他各种体征症状却并不明显，医者常容易误诊为其他咳嗽进行诊治，从而疗效缺乏，笔者曾经就读大学时期，因为哮喘痊愈后，但留下鼻后滴漏综合征也即久久不愈，此病求医于数十位名中医，包括国医大师，耳鼻喉科泰斗专家老师，民间老中医，大学课堂诸多讲师，服药逾千付却未得治愈，很多时候甚至都是无效或者加重症状的。但若将现代免疫学与中医六经辩证论治等理论及用药汇通起来后，治疗起来就并非那么困难了。治疗此病需要明白“伏邪”与六经免疫，方可效如桴鼓，具体详细内容学习建议参看吴雄志老师《温病研究·伏邪》《中医免疫学》二书。此文暂时仅介绍支原体感染后出现鼻后滴漏引起的晨起咳嗽的治疗。1岁幼儿支原体肺炎出院后1周早晚咳嗽案患儿，男，1岁。2023/10/7 初诊支原体肺炎出院后1周，因为咳嗽，仍一直在口服阿奇霉素，昨日开始咳则大便出，大便稀溏，咳嗽痰音轻浅明显，早、晚上咳嗽明显，眼圈略黑，咽喉色淡扁桃体水肿。舌淡略胖苔薄白腻散布红点，指纹淡红诊断：鼻后滴漏咳嗽 处方：鼻后滴漏咳嗽方加减麻黄3 细辛3 白附片3（先煎60分钟） 苍耳子3 杏仁6 薏仁15 藿香10 荆芥10 乌梅10 蝉蜕4 法半夏6 陈皮6 桔梗6 枳壳6 苍术6 茯苓10 当归6 黄芩6 射干6 郁金6 丹皮6 甜叶菊2 葛根20干姜6 五味子3。（处方仅供参考，读者切忌不可直接照方抓药）副数：2副 服用：4天 颗粒剂2023/10/22 回访，上方服后很快咳嗽痊愈，大便成形正常。按：患儿支原体感染后，过度服用抗生素及中成药，导致脾胃较为虚弱，咳嗽急迫时引起胃肠挛急，咳则遗屎，故于鼻后滴漏咳嗽方加干姜、五味子增强温脾化饮收敛止咳之效，同时加葛根缓解胃肠挛急。2岁幼儿支原体感染2周后鼻后滴漏咳嗽案患儿，男，2岁余。2024/1/9 初诊患儿2周前支原体肺炎，未住院，一直在口服中西药物治疗。目前仍易出汗，夜晚出汗明显，受凉则咳，常流清涕，咳嗽声音轻浅，鼻咽部有鼻涕倒流，大便正常，轻微黑眼圈，舌淡苔薄白润散布红点，指纹淡紫。处方：鼻后滴漏咳嗽方蜜麻黄绒6g 细辛3g 白附片3g（先煎60分钟） 广藿香10g 荆芥10g 乌梅10g 蝉蜕6g 法半夏6g 桔梗6g 枳壳6g 苍术6g 茯苓10g 熟地黄6g 黄芩6g 射干6g 甜叶菊2g 葛根20g 薏苡仁15g 当归6g 甜叶菊3g 郁金6g 牡丹皮6g 青蒿10g 建曲10g。（处方仅供参考，读者切忌不可直接照方抓药）副数：2副 服用：6天 代煎2服后诸症皆无。按：患儿容易夜晚汗出，加青蒿祛深伏阴血分之湿热，建曲消食化积。5岁幼儿支原体感染咳嗽1月案患儿，男，5岁。2024/1/21 初诊1月前支原体感染出院后，一直咳嗽至今，服用中药及抗过敏西药及布地奈德等喷鼻仍效果不显著，晨起最为显著，晚上容易出汗，刚睡时汗出，偶尔腹痛，大便条形，精神不佳。入睡较患病前稍难，但总体10点过能入睡，最近一直有黑眼圈。舌淡略胖苔薄白腻夹红点，脉滑弱，处方：鼻后滴漏方加减蜜麻黄6g 细辛3g 白附片3g（先煎60分钟） 广藿香10g 荆芥10g 乌梅10g 蝉蜕6g 法半夏6g 枳壳6g 桔梗6g 苍术6g 茯苓10g 黄芩6g 射干6g 甜叶菊2g 葛根20g 薏苡仁20g 酒当归6g 郁金6g 牡丹皮6g 炒槟榔6g 青蒿15g 红景天6g 合欢皮15g副数： 3副 服用：6天 代煎2024/1/27 回访，已不咳，不盗汗。按：患儿时有腹痛故加槟榔，盗汗明显加青蒿，精神不佳入睡难故加红景天、合欢皮。今日分享的这些案例因为大部分都是支原体感染后才出现的鼻后滴漏咳嗽，所以治疗较为容易，而常年过敏性鼻炎，鼻后滴漏咳嗽的患儿治疗病程则并非如此快速迅捷。关于鼻后滴漏咳嗽方组成：麻黄6 细辛3-6 白附片3-6 苍耳子6 薏仁15 藿香10 荆芥10 黄芩6 乌梅10 蝉蜕6 当归6 熟地黄6-12（苔腻不用） 桔梗6 枳壳6 法半夏6 苍术6 茯苓10 射干6 郁金6 丹皮6 甜叶菊2 加减：痰较多而色白稀泡，大便稀溏 干姜6 五味子3 鼻不塞而遇风清涕多 黄芪20 防风6 便干舌红 石膏10-30 简析：这个鼻后滴漏方，是好友胡鑫医生最开始基于吴雄志老师的免疫学思想体系制作出来的方剂，虽然乍看乱七八糟，而且还有儿科少用的附片在其中，很反常理，但对于诊断准确的鼻后滴漏引起的咳嗽以及过敏性鼻炎皆有极高可重复性及出色的疗效，因为这一个方其实已经将六经免疫调节的思想包含其中。至今我们仍然很难从传统的脏腑病机气血津液理论找到如何解释鼻涕不从前流而从后滴漏的理论根据，因为最直观的反应可能就是鼻后滴漏是肺卫气虚导致了鼻涕无力从正道流出而倒流至咽喉，但如果用黄芪之类补气升提往往会加剧鼻塞和咳嗽。但基于六经和免疫学就较好理解这个疾病了。这个病核心还是变应性鼻炎所导致，也就是中医所言鼻鼽。此病主要见于体质较为虚弱，患过敏性鼻炎较久或者常年过敏性鼻炎的患者，也常常是寒热错杂的情况，比如舌象就是常见阳虚的舌淡胖但却常有提示热象的红色点刺散布于上，所以六经分类也较为复杂，因为其治疗过程涉及伏邪透出，常常六经免疫失常的病机皆有出现，所以此方基本上涵盖六经免疫用药，临床运用时应根据具体患者情况偏重不同而予以加减。麻附辛治疗太阳少阴合病是鼻鼽常用方剂，丹皮、黄芩、郁金加入是为了应对用附片后可能出现的伏邪透出少阳郁热的情况，这样合用后即便是儿童也不会出现上火加重炎症反应的情况。苍耳子通窍而有抑制免疫之效，荆芥也是太阳经常用祛风止痒抗过敏药物。少量熟地、附片则是用于补少阴肾而治疗机体免疫失常之根本，用量小是因为少火生气同时不易碍脾生湿。当归熟地二陈汤也就是治疗咳嗽的金水六君煎之义。藿香、二陈汤、薏苡仁调治太阴以改善抗原的分解不全导致的过敏源生成以及改善慢性炎症的持续等问题，桔梗、枳壳宣降肺气，也利咽止咳。射干利咽散结入少阳而治疗咽喉炎症刺激引发的清嗓咳嗽，和黄芩、郁金是调治少阳湿热痹阻咽喉的常用药物。蝉蜕可以治疗内陷厥阴的咽痛，可诱生干扰素，抗病毒，同时也是解痉抗过敏的常用药物，和乌梅、当归为厥阴免疫常用药物，至于此病为何有厥阴病主要是由于其病机多寒热错杂，虚实相兼，也多见于患病日久的鼻炎患者，以及鼻后滴漏常因为夜间之滴漏而晨起咳嗽。葛根是入阳明而可解胃肠筋膜挛急之药，也可助鼻窍膜腠的松弛，所以常有医家治疗热邪类鼻炎、鼻窦炎用葛根芩连之类方药。如果患儿舌红易汗脉浮滑却有鼻后滴漏还可加入石膏。咽喉略红略痛可以加入连翘、银花等清解阳明郁热，通常来说此病阳明经症并发较为少见也不多。
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文中所列具体方药为专业处方，只是为了真实展示交流，但非医生读者切忌不可直接照方抓药，极易用错药物导致各种风险。
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袁韬医生
中医各家学说博士，中医主治医师，营养师
记录行医路上的发现与感悟
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